denokan (denokan) wrote,
denokan
denokan

Categories:

Философский взгляд на безопасность полетов.

Всегда импонировала мне позиция Андрея Ситнянского, ну а за эту статью снимаю шляпу и припадаю на одно колено.

Философский взгляд на безопасность полетов | Авиатранспортное обозрение

Можно сказать, что вопрос с безопасностью полетов (в основном) успешно решен в США и Европе. "Не надо изобретать велосипед", мы тоже могли бы легко получить:


  • высочайший уровень безопасности полетов.

  • немалые деньги для экономики страны (исключено воровство бюджета и "распил")

  • в разы увеличить обороноспособность страны

Подробно этот вопрос обсудим позже, а пока подумаем о вещах простых. Ситуация с безопасностью полетов в Гражданской авиации безусловно УЛУЧШАЕТСЯ, но возможно недостаточно быстро. Дело тут не столько в конкретных людях, сколько в том, как работает система вцелом. Рад, что наконец-то налажен диалог между эксплуатантами и авиационными чиновниками, но пока чаще мы работаем порознь. Причины наших бед мне видятся в следующем:

1. Нормативная документация в области медицинского обеспечения полетов.

Не секрет, что некоторые возрастные пилоты с хорошим знанием английского языка уезжают из России работать за рубеж только потому, что не могут (или не хотят) проходить нашу медкомиссию. Дурак знает, что лучше быть здоровым и богатым, а не бедным и больным, но в условиях когда мы больше НЕ боремся за безопасность полетов, а управляем рисками, давайте наконец эти риски ранжировать! Десятки самых опытных капитанов и инструкторов списываются ежегодно, в условиях, когда именно их так не хватает, только потому, что у них НЕ ИДЕАЛЬНОЕ здоровье. В мире было немало случаев ухудшения самочувствия пилотов в полете (крайний в декабре 2013 в США у капитана ВС), и даже смерти за штурвалом, но НИ ОДИН ИЗ НИХ , НИ РАЗУ НЕ ЗАКОНЧИЛСЯ КАТАСТРОФОЙ. Зато было достаточно случаев, когда абсолютно здоровые ребята, с прекрасным пульсом и замечательным артериальным давлением врезались в планету. Одного пилота вполне достаточно для безопасного выполнения посадки в случае ухудшения самочувствия его коллеги (в FCTM Boeing-737 NG есть глава "Pilot incapacitation", в разделе "General information", где данное событие трактуется спокойно, так же, как например, отказ гидросистемы или генератора). Производитель авиатехники НЕ ВИДИТ в этом событии ничего экстраординарного, просто рекомендует ГОТОВИТЬСЯ к такой возможности (кстати, ВНЕ зависимости от медицинских диагнозов пилотов, выполняющих полет, или их полного отсутствия). Просто рекомендуется тренировать на тренажере летный состав и бортпроводников на случай такого события. Вероятность же одновременного ухудшения самочувствия обоих пилотов практически равна НУЛЮ.

И еще, человеческий организм настолько сложен, что современная диагностика не может определенно сказать про перспективы "относительно здорового человека", коих из нас большинство. 10 лет назад у нас в Авиакомпании "Илавиа" во время предполетной подготовки за час до вылета в аэропорту Алыкель (Норильск) умер командир ВС, прекрасный парень, которому было всего 37 лет. По иронии судьбы 3 дня назад он благополучно прошел годовую ВЛЭК. Примерно в это же время другой мой знакомый, который никак НЕ МОГ пройти годовую медкомиссию, уехал в США. Так вот, как раз он успешно летает до сих пор. Ну что, может мы все-таки начнем ранжировать риски или так и будем продолжать свою "священную борьбу" за безопасность полетов? Надо срочно внести поправки в ФАП МО ГА с целью "смягчения" требований к летному составу и предоставления возможности самым опытным авиаторам работать хотя бы на 5 лет дольше, ведь существующее положение дел с медицинским обеспечением многие называют преступлением против безопасности полетов!

2. Очень мало людей оказывают позитивное влияние на безопасность полетов!

Как же так, удивитесь вы, ведь Россия впереди планеты всей по количеству специалистов, занимающихся данным вопросом? Действительно так, но я ведь не сказал ТЕХ КТО ЗАНИМАЕТСЯ вопросами БП, а сказал ПОЗИТИВНО влияет. В самих Авиакомпаниях, и особенно в гос.учреждениях на региональном и федеральном уровне, тех, кто оказывает на безопасность полетов ПОЗИТИВНОЕ влияние - единицы!

Большая же часть задействованных в процессе занимается следующим:


  • "иммитация бурной деятельности" и "надувание щёк", с целью доказать всем свою полезность и важность.

  • издание документов и ведение различной документации, имеющих к процессу реального обеспечения безопасности полетов весьма отдаленное отношение.

Непосредственно на пилотов, выполняющих линейные полеты, могут оказать влияние только командиры летных подразделений и командно-инструкторский состав Авиакомпании - все остальные люди оказывают влияние ОПОСРЕДОВАННО, путем совершенствования нормативных документов и внедрения стандартов, только ЧЕРЕЗ непосредственных командиров и инструкторский состав.

Люди, не участвующие в производственном процессе, действуя из благих намерений, нередко мешают работать работающим. Недостатки, реально влияющие на безопасность полетов, они не могут отличить от недочетов и ошибок, сопутствующих любому виду человеческой деятельности.Чаще всего причина этого явления - отсутствие обратной связи с производственным коллективом и непринятие чиновниками современных подходов к вопросам управления безопасностью полетов. Желая застраховаться на случай кризиса, эти люди пытаются регламентировать всё и вся, не понимая, что усложнять - просто, а упрощать - сложно. Многие процессы забюрократизированы, а руководители не понимают, какие процессы МОЖНО и нужно упростить, а какие нет, не умеют управлять рисками.

ЧЕМ МЕНЬШЕ ЗАПРЕТОВ, ТЕМ ЗНАЧИМЕЙ КАЖДЫЙ ИЗ НИХ. Проверив ВСЕХ и ВСЁ, аналитики и проверяющие не смогут определенно сказать, ЧТО, ГДЕ, КОГДА и с КЕМ произойдет. Они мне напоминают слепого участкового, который знает, что в городе есть террорист, поэтому "шмаляет" из автомата во все стороны, в надежде, что среди трупов мирных граждан потом окажется тело преступника. Для таких проверяющих принципиально, чтобы были "показатели работы", поэтому изыскивается абсолютно не существенное, второстепенное несоответствие и на пустом месте организуется маленький психоз. Это и "показатель" работы (смотрите, какой я важный и нужный) и страховка, на случай каких-то происшествий ("А я ведь говорил ...)

У меня почему-то всегда такое ощущение, что с проверяющими мы ВСЕГДА находимся по разные стороны баррикад. Кстати, говоря о непогрешимых проверяющих, которые никогда не ошибаются (чаще всего потому, что сами не могут выполнить работу проверяемых), вспоминаю, как один продвинутый Генеральный директор с началом нового года дал команду предоставить ему списки сотрудников, не допустивших за год ни единой ошибки. Списки подготовили, те, кто в них попал, ждали премий. Премии им действительно вручили вместе с уведомлением о сокращении должности и увольнении. Мораль: если ты не ошибаешься, значит, ничего полезного не делаешь.

Вывод: Жестко надо реагировать только на серьезные, СОЗНАТЕЛЬНЫЕ нарушения, которые носят СИСТЕМНЫЙ характер, а не на единичные недостатки, просочившиеся в результате разовых ошибок, неизбежных в ходе любой деятельности.

И второе: Всякий раз, когда издана инструкция, без которой можно было бы обойтись - безопасности полетов нанесен небольшой, но все-таки вред.

Те, кто смотрят "зомби-ящик", хотят быстро получить простой и внятный ответ, ПОЧЕМУ РАЗБИЛСЯ САМОЛЕТ? Силовики и авиационные расследователи до сего дня их еще ни разу не подводили. Простой вопрос – простой ответ:


  • Почему произошла катастрофа в Перми? Потому, что летчик был пьяным!

  • Почему произошла катастрофа в Казани? Потому, что там был "поддельный" пилот. (В переходе метро он купил пилотскую лицензию, показал ее вахтеру на аэродроме, сам сел в самолет и полетел… Господа следователи, я ничего не перепутал?)

На самом деле любой профессионал назовет по каждой из этих катастроф десяток системных недостатков, искоренить которые совсем не так просто: требуются время, деньги и сила воли многих людей. О несущественных придирках же могу сказать одно: они ВРЕДЯТ безопасности полетов, отвлекают работающих людей от действительно важных дел и при этом ничуть не улучшают состояние в области БП.

Готов ли я принять помощь от проверяющего? РАЗУМЕЕТСЯ "ДА", от кого угодно.

Заинтересован ли я в высоком уровне БП? Разумеется "ДА", ведь моя репутация, моя заработная плата зависит ТОЛЬКО от уровня БП (а вовсе не от количества денег, заработанных Авиакомпанией, как это порой пытаются представить лжецы с экранов телевизоров). Но если я считаю проверяющих "недружественными людьми", можно ли наше сотрудничество считать конструктивным?

Ситуация напоминает "королевство кривых зеркал". Все как будто работают, вроде бы надзор осуществляется, но проку от него "как от козла молока".

Не хотелось бы переходить на личности, но боюсь без конкретных примеров не обойтись: ст. гос. инспектор по надзору Уральского федерального округа Казанцев Д.А., имитируя бурную деятельность, выписал административный штраф нашему командиру ВС за сокрытие инцидента, которого не было в помине (повторный выпуск шасси от основной системы). Позже Ространснадзор отказал в апелляции капитану, подтвердив правомерность применения к нему наказания ("чиновник чиновнику глаз не выклюет"). Капитан заплатил административный штраф 10 000 рублей. За что? Да за то, что знал ПРАПИ-98 лучше, чем чиновники, за то что качественно выполнял свою работу и будучи ответственным и честным человеком записал в борт.журнал пожелание проверить время выпуска шасси, которое НИГДЕ не регламентировано (ужасное преступление, не правда ли?). Экипаж вероятнее всего субъективно оценил время выпуска шасси и, перестраховавшись, ушел на второй круг - это что преступление? Во втором заходе выпустил шасси заранее и штатно выполнил посадку.

Позже ВСЕ надзорные органы признали, что в соответствии с Приложением 13, нормативной документацией производителя, а также ПРАПИ - 98, никакого инцидента не было в помине (следовательно и сокрытия инцидента НЕ БЫЛО). Деньги капитану никто не вернул, потому что он не умеет сутяжничать, и у него и нет времени ходить по судам. Вам не стыдно, господа проверяющие? 10 000р. за ваше самодурство это не мелочь (не считая испорченных нервов и потраченного времени). Кому нужна такая показуха и такая "борьба за безопасность полетов"? Вам кажется, что это единичный случай? Если бы... Спустя месяц надзорным органам сильно не понравился визуальный заход другого капитана в Перми (мы сами выявили это нарушение РПП и ФАП-128 и сами доложили о нем в надзорные органы).

Мне этот заход тоже очень не понравился и капитан даже был наказан, что случается крайне редко, но дело не в этом. На всех уровнях я пытался доказать, что согласно ПРАПИ и любым другим нормативным документам, по ФОРМАЛЬНЫМ признакам, данное событие НЕ ЯВЛЯЕТСЯ инцидентом. Надзорные органы могут наказать капитана за нарушение ФАП-128, отстранить от полетов - да вообще делать все что угодно в рамках своих полномочий, но они не имеют право извращать закон только потому, что им так ХОЧЕТСЯ. Меня не услышали. Особенно пугает то, что в обоих случаях решение принимали руководители очень высокого уровня. Откуда такое неуважение к законам и вера в свое исключительное право карать и миловать по своему усмотрению? Это так вы прививаете нам уважение к законам? Уверен, что многие командиры летных подразделений могли бы меня дополнить. Увы, но так сегодня работает система.

Ладно, хватит о грустном, закончу выводом: Если руководителю не удалось "достучаться" до сердец людей, которые ежедневно выполняют производственные полеты, убедить их следовать за собой, вовлечь в процесс управления БП - этот человек ДАРМОЕД. Вполне логично переходим к п. № 3

3. Карательно-репрессивная форма взаимоотношений существующая в Гражданской авиации, особенно между надзорными органами и эксплуатантами.

Еще раз повторюсь: без вовлечения всего летного состава в процесс обеспечения безопасности полетов, НИКОМУ с этой задачей не справиться. Вот логическая цепочка: признаком высокой культуры управления БП в любом летном подразделении является количество ДОБРОВОЛЬНЫХ сообщений и свободный обмен информацией на ВСЕХ уровнях (это же показатель ДОВЕРИЯ летного состава руководству авиакомпании и отрасли в целом).

Эффективная система добровольных сообщений возможна только В УСЛОВИЯХ НЕКАРАТЕЛЬНОЙ среды!

"Любого человека, ничего не объясняя, можно посадить на 10 лет в тюрьму, и где-то в глубине души он будет догадываться за что". (Фридрих Дюрренматт). Люди работающие в производстве ошибались и будут ошибаться. У любого проверяющего ВСЕГДА будет достаточно поводов придраться и покарать работающего человека, но такая система порочна - абсолютно в этом уверен.

Если вы хотите что-то получить от человека или от группы людей (не только в авиации), надо помнить, что в природе существует всего ТРИ мотиватора.

Философ Гесиод утверждал: "Любовь, голод и страх правят миром". Любовь - это любая идея (любовь к женщине, к Родине, к Авиакомпании, к профессии). Голод - это материальное вознаграждение в любой форме (зарплата, пенсии, квартиры...), и наконец СТРАХ, который также может принести пользу на каком-то этапе, надо лишь помнить, что действует "страх" НЕДОЛГО. Вскоре он притупляется и все возвращается на круги своя. Может поэтому Наполеон Бонапарт любил повторять: "Армия воюет хорошо, когда одновременно воюет за Родину и за деньги!" ("страха" в этом мотивационном пуле уже нет). Зарплата в Гражданской авиации сейчас достаточно высокая, страха в нашей стране всегда хватало с лихвой (резерва по этим двум направлениям больше нет), полностью наши возможности не реализованы ТОЛЬКО В ОБЛАСТИ ИДЕОЛОГИИ. Давайте двигаться в этом направлении, ежедневно увеличивая число союзников, людей, для кого высокая корпоративная этика является нормой. Кстати, японская система менеджмента качества именно дух коллективизма, корпоративную этику и единство целей для всех звеньев цепи (от уборщицы офиса до генерального директора и министра) считает ВАЖНЕЙШИМ элементом эффективности производства. Именно так Япония, проигравшая во II Мировой войне, вскоре стала второй экономикой мира. Но... перед тем, как вести за собой людей, руководитель или партнер должен "завоевать их сердца" и уж точно не злоупотреблять наказанием, особенно если производственный коллектив считает его несправедливым.

Продолжение в комментарии

Subscribe
promo denokan july 22, 10:02 36
Buy for 50 tokens
Мой давний читатель, возможно, помнит, для чего я начал вести этот блог, а именно: собрать в одном месте свои старые и новые рассказы о полетах и лётной работе для того, чтобы когда-нибудь оформить их в виде книги. Я уже выкладывал ссылки на рабочие отрывки, и вот, я наконец-таки решился…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 75 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →