Недавно русская служба BBC опубликовала материал “Что случилось в кабине “Боинга”? После слов ‘пилоты сделали все, что могли’ я не смог заставить себя читать дальше эту статью. Так-то они сделали всё... чтобы убиться – это да. Вот с этого надо было начинать.
Цитата из статьи
Удивляет, что вопросы, связанные с проблемами подготовки пилотов отчаянно в прессе замалчиваются. А ведь это звенья цепи событий, приведших к катастрофам, не менее важные, чем ошибки при проектировании и недостатки подходов к сертификации. Я бы сказал – куда более важные!
Примечание: Эту статью я написал в конце мая для агентства "Безопасность полетов" в ответ на очередную "сенсацию" от BBC. Сейчас публикую у себя без особенных правок.
Важно!
Прежде, чем начать, позвольте озвучить свою позицию. Мне, пилоту, хочется верить, что конструкторы безгрешны, а самолеты – благодаря действенному процессу сертификации – идеальны. Конечно же, это не так, и ответственность за их ошибки никто не снимает. Поэтому все еще и сидят в самолетах пилоты, для того, чтобы компенсировать ошибки: “ошибки” погоды, ошибки диспетчеров, свои собственные ошибки. Ошибки конструкторов тоже. Ошибки процесса сертификации.
Меня давно занимает тема подготовки пилотов к нестандартным ситуациям. Таким, в которых были шансы справиться, если бы пилоты вовремя сообразили, что происходит и как поступать. Думаю, я не один считаю, что компетентность пилотов (что не то же самое, что “квалификация пилотов”), в данном случае - способность распознать нештатную ситуацию и адаптироваться к возникшей проблеме, во многом базируется на подготовке, которую они проходят – первоначально, периодически, постоянно. А подготовка зависит от окружения – от авиакомпании, от менталитета, от позиции государственных регуляторов и так далее.
Две катастрофы 737MAX на фоне успешного спасения первого индонезийского экипажа (и его последующие удивительные действия по незаписи замечаний в бортжурнал) наглядно показывают, что в консерватории не все в порядке.
Еще один просчет Боинга
Начну с "косяка" Боинга, на который (удивительно) не обращают внимание. Но я считаю это важным.
Еще в марте я опубликовал статью “737MAX, MCAS и рекомендации Боинга. Все ли идеально?”, в которой подверг критике то, как Боинг изложил важную информацию в бюллетене, вышедшем вскоре после первой катастрофы 737MAX. Нет, сам бюллетень в целом хорош и краток, информацию о признаках и последствиях отказа датчика угла атаки он подает хорошо, то есть, все "спецэффекты", которые пилот может получить при отказе датчика угла атаки - что и приводит к неправильной работе MCAS - он описывает.
Цитата из бюллетеня
И дает инструкции пилотам, что надо делать в случае самопроизвольной перекладки стабилизатора, если эти "спецэффекты" наблюдаются...
Но!
В важнейшем разделе бюллетеня, Operational Instructions (Эксплуатационные инструкции), Боинг пишет буквально следующее:
Инструкции экипажу
То есть, Боинг выдает инструкцию: сначала выключить электромотор перекладки стабилизатора, если совместно с описанными чуть выше в этом бюллетене “спецэффектами” экипаж наблюдает перекладку стабилизатора на пикирование. И лишь затем Боинг делает приписку, примечание - Note - о том, что надо бы перед выключением электромотора снять нагрузку, используя управление стабилизатором со штурвала. Которое – я это подчеркну, ибо важно – имеет приоритет над MCAS. Нажатие кнопки триммирования на штурвале прекращает работу MCAS на пять секунд и позволяет перекладывать стабилизатор по воле пилота.
Только вот как ее - эту нагрузку - снять переключателем на штурвале, если электромотор уже выключен?
Так уж устроен человек, что он, пробежавшись по основной части инструкций, не обращает внимания на Note. Может не обратить внимание, поправлюсь. Зная эту нашу человеческую особенность, я бы предложил следующий формат инструкций:
Я бы переместил важную информацию вперед, и присвоил бы ей статус предупреждения, а не примечания.
Что сделали пилоты Ethiopian?
Они… не сделали ничего после того, как MCAS активировался. Они практически не пытались триммировать самолет. Позволив MCAS отработать на пикирование (замечу, что это заняло не один десяток секунд), они выключили электромотор. Да, перемещение прекратилось, но и управление стабилизатором со штурвала тоже стало недоступным.
Учитывая то,что стабилизатор успел уйти далеко на пикирование, а также то, что скорость полета была запредельной и продолжала расти (экипаж не выполнил другие инструкции - об этом ниже), плюс то, что экипаж отчаянно тянул штурвал на себя, отклоняя руль высоты вверх, механически препятствуя перемещению стабилизатора на кабрирование (создавая нагрузку против его вращения) – все это привело к физической невозможности ручной перекладки стабилизатора с помощью колес управления.
Красным обведено: на штурвалах - кнопки управления стабилизатором, в центре - колеса ручного управления стабилизатором. Желтым - выключатели электромотора.
К слову, это не должно быть неожиданностью – информация об этом всегда была в FCTM, на всех моделях Боинга 737:
Вольный перевод:
"Если требуется управлять стабилизатором вручную (с помощью колеса), убедитесь, что оба выключателя STAB TRIM CUTOUT находятся в положении CUTOUT прежде чем поднимать рукоятки управления (изначально они сложена в нише на внешней стороне колеса ручного управления). Значительные воздушные нагрузки на стабилизатор могут потребовать усилия обоих пилотов для того, чтобы перемещать колесо. В наиболее тяжелых случаях для этого может потребовать аэродинамически снизить воздушные нагрузки. Увеличьте или уменьшите скорость полета по направлению к стриммированной скорости во время попыток управления стабилизатором вручную".
Как же так получилось, что экипаж эфиопов довел ситуацию до необходимости выполнения инструкций из бюллетеня, а затем сделал ее сверхсложной, при этом якобы “выполнив все инструкции Боинга”, "сделав всё", как поспешили раструбить в СМИ?
Так все ли он сделал?
Давайте сразу признаем, что даже пресловутый бюллетень он выполнил неправильно. Возможно, что по причине кривости написания бюллетеня Боингом. Хотя, раз уж мы завели речь о подготовке пилотов, было бы очень интересным узнать, как вообще пилоты 737MAX разных авиакомпаний ознакамливались с бюллетенем и как проверялась готовность пилотов к действиям (если проверялась вообще).
А теперь давайте вернемся в самое начало. В момент взлета.
Ситуация в небе Эфиопии развивалась один в один с тем, что происходило в двух последних полетах 737MAX, разбившегося в Индонезии. Сразу же после отрыва от ВПП левый датчик угла атаки начал выдавать ложную информацию. В кабине начали происходить "спецэффекты" – тряска левого штурвала и индикация IAS DISAGREE (разница показаний скорости) и ALT DISAGREE (разница показаний по высоте). И если первые два экипажа, не имея бюллетеня, распознали ситуацию и приступили к выполнению необходимых в этом случае действий по памяти – установили определенные значения тангажа и тяги, то эфиопский экипаж – который, я подчеркиваю, обязан был обладать информацией по первой катастрофе и иметь знания, почерпнутые из бюллетеня – не сделал абсолютно ничего!
В свете того, что произошло дальше, это важно! Почему? Пишу!
Ситуация IAS DISAGREE - различные показания приборной скорости, - предусмотрена в сборнике действий в аварийных ситуациях (QRH). Распознав такую ситуацию, пилоты любого Боинг 737 обязаны незамедлительно (как гласит FCTM Б737) приступить к выполнению действий по памяти по чеклисту QRH "AIRSPEED UNRELIABLE", который предусматривает четкие и простые действия:
1. Отключить автопилот и автомат тяги
2. Выключить директорную систему управления.
3. Установить тангаж и тягу для полета с убранными шасси:
Если закрылки выпущены (наш случай): 10 градусов и 80% N1 соответственно.
Далее чеклист содержит шаги для определения прибора, показывающего достоверную скорость.
Ничего из этого эфиопский экипаж не выполнил! Не было даже попыток выполнения этого чеклиста! Самолет продолжал лететь на взлетной тяге двигателей, что очень скоро внесло свой вклад в невозможность спасения.
"Пилоты сделали всё, что смогли..."
Принципиальный момент: УБИРАТЬ МЕХАНИЗАЦИЮ крыла (закрылки и предкрылки) на этом этапе не рекомендуется (согласно соответствующему разделу FCTM Б737). А после того, как достоверный прибор определен (или не определен), исходя из ситуации, механизацию убрать можно.
ВАЖНО! Определив прибор с правильной индикацией - во всех случаях это был дисплей второго пилота, - экипаж, согласно чеклисту мог включить автопилот и продолжать полет в автоматическом режиме.
А можно и не убирать механизацию, можно ее оставить в выпущенном положении – если экипаж, например, решил, что возвращение в аэропорт вылета является лучшим решением. Замечу, что во многих подобных случаях это является хорошим решением. Самолет сбалансирован для данного положения закрылков, аэродром с хорошей погодой под боком... Зачем куда-то еще лететь?
ВАЖНО! MCAS работает только в режиме ручного пилотирования и только при убранных закрылках.
Понимаете?
Не выполнив QRH и убрав механизацию, не включив автопилот, эфиопский экипаж мало того, что обеспечил рост скорости до первой космической (оставил тягу на взлетном режиме), но и создал все условия для активации MCAS и, как следствие, необходимости выполнения инструкций из бюллетеня.
Теоретически, работай экипажи во всех трех ситуациях по “шаблонному бумажному сценарию”, существовала определенная вероятность того, что мир и не узнал бы о пресловутом MCAS, недалекости конструкторов Боинга и удивительных процессах сертификации! Ведь до выхода MCAS на сцену надо было еще долететь… То есть, обеспечить условия активации MCAS. Что во всех трех случаях, увы, было экипажами исполнено - закрылки были убраны во всех трех случаях, хотя этого в ситуации, именуемой "AIRSPEED UNRELIABLE", можно было и не делать.
Повторюсь: в третьем случае экипаж в принципе не делал ничего по соответствующему чеклисту QRH. От слова “совсем”. И это при том, что только ленивый пилот Боинга 737 не мусолил тему в кабинах: что такое MCAS, как он работает и чего боится? Будучи пилотом Боинга 737MAX, я утверждаю – разговоров было очень много! А уж когда вышел пресловутый бюллетень, казалось бы – его должны были исследовать вдоль и поперек. Под микроскопом - ибо всем жить хочется.
Вот и возникает вопрос, который я поставил выше: а как вообще проводилась работа с летным составом по избежанию повторения ситуации с индонезийским 737MAX? В котором, напомню, экипаж шесть минут (!) успешно сражался с MCAS, перекладывающей стабилизатор на пикирование, кнопкой триммирования, и все равно не распознал ситуацию, предусмотренную в QRH - RUNAWAY STABILIZER (Самопроизвольная перекладка стабилизатора), - а ведь этот чеклист существует на Боингах 737 еще со времен юрского периода!
Последний рубеж
Пилоты – продукт системы, мы – ветки на дереве или даже всего-навсего листья. Если листья болеют, причину надо искать не в них! Возможно, даже не в стволе, а в корнях. Или в окружающей дерево среде.
Гендиректор корпорации Boeing, выступая перед акционерами, аккуратно признал вину в части, касающейся недалекости инженеров при проектировании самолета. Раскрою: недалекость заключалась в том, что экипаж рассматривался звеном, которое должно было компенсировать возможные неисправности MCAS или иных систем, с которым этот кусок программного кода – как выяснилось, весьма в своей первой версии несовершенного, – взаимодействует.
В теории всё действительно выглядело очень гладко. Экипаж - используя древние, как кости мамонтов, инструкции - героически спасает самолет. Да только на практике так не получилось. Взлет очень скоротечен, и твердая земля уж слишком близко. Пилоты оказались попросту не готовы спасать самолет...
На мой взгляд, настала пора, когда надо поменьше полагаться на пилотов и получше просчитывать работу систем, не допуская таких очевидных ляпов, какой был допущен при проектировании логики работы MCAS.
Вместе с этим, подготовке пилотов должно уделяться особое внимание. Пилоты – последний рубеж защиты! Защиты в том числе и от "дураков за кульманами".
Но!
Мы – пилоты – привыкли к тому, что 99.99% времени в полетах ничего особенного не происходит (спасибо конструкторам, конечно же). Мы слишком сильно полагаемся на надежность современных самолетов. Мы ленимся лишний раз поддержать свой навык. Кроме того, мы боимся лишний раз поддержать свой навык в реальном полете, так как надзор за нашими миллиметровыми отклонениями очень уж строг. Борьба за показателями ведется суровая, и в итоге результат... не в пользу безопасности полетов.
“Бревна в глазу”- безумство ответственных летных руководителей на местах – контролирующими органами замечаются не так хорошо, как отклонения в рутинной работе пилотов.
Статья по теме: "Замкнутый круг авиакатастроф"
Можно ли что-то сделать?
Готовность наша проверяется всего два раза в год, на тренажерах, и далеко не ко всем нештатным ситуациям, а сценарии тренировок растянуты на три года. В большинстве авиакомпаний мира до сих пор царствует традиционный подход к подготовке – натаскивать пилотов, как роботов, на отказы двигателей или разгерметизацию. Внедрение Evidence Based Training – подготовки, основанной на развитии и оценке компетенций пилотов, которые призваны помогать как раз-таки в комплексных нестандартных ситуациях – продвигается медленно.
Помните недавний случай в США с Боингом 737, когда командир-женщина со своим вторым пилотом одновременно получили:
1. Разрушение и мгновенный останов двигателя;
2. Разгерметизацию;
3. Необычное пространственное положение самолета.
И они справились! Такие ситуации (всё вместе сразу) на тренажерах не отрабатываются, но они справились!
Замечу, что в России скорость продвижения EBT равно нулю, а о первой ступени целевой подготовки компетентного пилота – MPL – и слышать не хотят (сужу по опыту своего присутствия на одном из совещаний в ФАВТ в 2016 году, где презентация на тему MPL была довольно резко прервана). Ситуация один в один, как с CRM – не понимаем, поэтому отвергаем.
Статья по теме:
Недавний случай в Шереметьево, увы, является еще одним подтверждением того, что надо предпринимать шаги. Пора бы уже! И не только по наказанию нерадивых пилотов, но и по скорейшему (вчера уже было поздно) изменению процессов подготовки, начиная с менталитета летных руководителей.
Летайте безопасно!
Journal information