Андрей Ситнянский, летный директор авиакомпании ЮтЭйр, человек, мысли которого часто перекликаются с моими. Хотя, не всегда на 100%. Иногда я просто не согласен :)
Я несколько раз уже приводил его статьи у себя, сегодня публикую еще одну, взятую на http://aviasafety.ru/8461.
Мои комментарии выделены красным цветом.
ВРЕМЯ ТОНКИХ НАСТРОЕК
Время простых и однозначных решений в авиации закончилось давно, настало время «тонких настроек». Пора вспомнить, что самая мудрая истина, которую человечество постигло за тысячелетия своего существования — это главный из трех великих философских законов: закон единства и борьбы противоположностей. Сам закон многогранен: во-первых, основу нашего мышления составляют противоположности. Никто не знал бы, что такое свет, не будь тьмы, не было бы понятия «острое» — не будь «тупого», и т.д..
Второй аспект этого закона имеет уже прикладное значение — это концепция необходимости во всем придерживаться золотой середины (позже сквозь призму такого подхода рассмотрим вопросы, касающиеся безопасности полетов).
«Всё на свете есть яд, и все на свете есть лекарство, дело только в мере» — учил персидский целитель, философ Абу ибн Сина (известный европейцам как Авиценна). Ни одно действие, сделанное сверх меры, не будет полезным. Вот Вы делаете абсолютно правильные шаги, приближаясь к истине, и вдруг в одночасье, продолжая двигаться в том же направлении, делая все то же самое, — начинаете от истины удаляться…
Владимир Ленин даже учил разрушать буржуазные парламенты, доводя любую верную идею до абсурда. Москвичи хотят жить в «зеленом» городе? — Тогда засейте им все улицы лианами, превратив их в непролазные джунгли. Ну как, стало легче?
А что будет, если довести до абсурда самое святое, что есть в гражданской авиации — безопасность полетов?
В этом случае не следует летать:
— с отложенными по MEL дефектами (это точно не добавляет безопасности полетам);
— ночью (все три резонансные катастрофы случились в темное время суток);
— на аэродромы с короткой ВПП;
— на горные аэродромы;
— при ограниченной видимости;
— при сильном боковом ветре, низком коэффициенте сцепления…;
— в грозу, снег, дождь, при болтанке, в жару и мороз и т. д.
При малейших сомнениях в благополучном исходе полета уходите на запасной аэродром (доведите эту мысль до абсурда - один из моих бывших читателей недавно упорно доводил эту мысль до абсурда, пока у меня не кончилось терпение). Вряд ли с такой регулярностью у Вас вообще кто-либо будет покупать билеты, наш пассажир пересядет на автотранспорт, ж/д поезда или уйдет летать в иностранные авиакомпании.
Посадки ниже минимума – это, разумеется, плохо! Но стоит нам перестараться с настройками (к примеру, навсегда лишать лицензии пилотов, допустивших подобное нарушение), как безопасности полетов будет нанесен страшнейший удар. Посадки ниже минимума прекратятся, но вместо них мы получим катастрофы при вынужденных посадках с «сухими» баками, в чистом поле. Не устаю повторять, посадка ниже минимума оправданна (и даже приветствуется), если на данный момент времени это стало самым безопасным решением (вероятно, ранее были допущены ошибки, но что случилось, то уже случилось).
Я бхочу немного раскрыть эту мысль - имеется в виду то, что пилоту разрешается выполнять посадку ниже минимума погоды, если это продиктовано условиями безопасности. К примеру, ты прилетел на запасной аэродром, но пока летел, погода ухудшилась. Либо, как вариант - ты получил информацию о наличии бомбы на борту и угрозе взрыва, и при выборе из двух аэродромом - один в 10 минутах лета (но с погодой ниже минимума), второй в часе (но с хорошей погодой) - выбор совсем не однозначен...
История знает случай, когда экипаж шел на запасной аэродром, зная, что ему скорее всего... не хватит топлива. В аэропорту назначения для посадки не проходило значение ветра, на другом запасном что-то тоже не проходило и, смущенный присутствием высокого летного начальника, экипаж решил попыть счастья на самом удаленном запасном. "Долетит" или "не долетит". В итоге двигатели остановились еще в воздухе, по счастью тогда, когда самолет уже был в глиссаде, но пилоты смогли "героически" посадить Ту-204. Никто не погиб. Остановись двигатели на пару минут раньше....
Помимо этого, отметим: раньше самолеты не могли сесть при малой видимости из-за несовершенного оборудования, а современные самолеты способны выполнять автоматическую посадку, даже если аэродром не сертифицирован по III категории (возможно, не установлено соответствующее светосигнальное оборудование, не выполнены требования к периодичности измерения видимости и резервированию электрики), но сигнал курсового и глиссадного маяков системы ILS – одинаковые на любом аэродроме. Ограничения по видимости на посадке существуют потому, что мы пока не готовы на 100 % доверять авиатехнике, пилот должен подтвердить право самолета выполнить посадку в автоматическом режиме (это временно).
«Нестабилизированный заход» – это очень плохо, но строгие критерии, установленные авиакомпанией FlyDubai для условий болтанки и сдвига ветра, привели к необходимости ухода на второй круг. Я вовсе не утверждаю, что уход на второй круг стал причиной катастрофы, но очевидно: если бы экипаж продолжил заход, он бы благополучно выполнил посадку, и все бы остались живы. Не сердитесь на меня, правда может нравиться или не нравиться, но от этого она не перестает быть правдой!
Вот тут я не согласен в корне. Нет никакой гарантии, что, продолжи они заход, то все бы закончилось благополучно, и все остались бы живы. Но я попробую домыслить, что именно Андрей имел в виду, т.к. мне понятно, откуда ветер дует.
Сегодня на многих конференциях обсуждается вопрос о том, что, возможно, не всегда продолжение захода, ставшего "чуточку нестабилизированным", является более опасным, чем уход на второй круг. Эти обсуждения - факт, и основаны как раз на истории инцидентов и катастроф, связанных с уходом на второй круг. Но этот вопрос очень сложный и не решается в лоб.
Одной из проблем я вижу то, что Approach and Landing Accident Reduction (ALAR) Toolkit, документ, разработанный некоммерческой организацией Flight Safety Foundation, содержащий критерии стабилизированного захода, не раскрывает те случаи (хотя их допускает), в которых экипажу допускается отклониться от данных критериев. Он всего-то навсего говорит о необходимости провести дополнительное обсуждение, если из условий захода требуется повышенная вертикальная скорость. Или же, допускается отклонение от критериев, если заход выполняется по уникальной процедуре, или же, если сложилась нештатная ситуация.
Проводят ли авиакомпании какие-либо работы по правильному построению предпосадочных брифингов в таких условиях? Я лично такой работы не отмечал, но сам ее провожу:
- в материале, которые все еще лежит в Росавиации: "Рекомендации по разработке эффективных SOPs" приведена политика стабилизированных заходов с примерами нестандартных критериев;
- в пособии "Пилотам. Рекомендации по действиям в нештатной ситуации" подобные брифинги рассматриваются.
Впрочем, поведение пилотов FlyDubai полностью соответствует документу ASAGA (какому именно? их много), 2014 года (EASA 2014. Aviation State Awareness during Go-Around). Экипаж продемонстрировал образцовое выполнение политики авиакомпании. Сам документ ASAGA предлагает поменять концепцию и менталитет пилотов: если раньше их учили: «я сажусь, но в любой момент готов к уходу на второй круг», то отныне предлагается внушать: «сейчас буду уходить на второй круг, но если повезет, то, может быть, сяду». Скорее всего, такой подход – правильный (если не доводить мысль до абсурда).
Третий аспект закона о единстве и борьбе противоположностей говорит, что во всем хорошем есть плохое, а во всем плохом – есть хорошее. Внедрение «культуры ненаказания» одновременно имеет и хорошую, и плохую сторону. С одной стороны, безнаказанность порождает наглость, с другой – «культура ненаказания» может спасти человеческие жизни.
Уместно вспомнить о казанской трагедии: после ухода на второй круг экипаж «перенабрал» высоту… Обычная ошибка, так бывает, ничего страшного… Но с момента ее обнаружения для пилотов самым важным стало не только снизиться и вернуться на заданную схемой высоту круга, но главное – сделать это как можно скорее, пока диспетчеры ОрВД (которые немедленно докладывают о любых замеченных у пилотов нарушениях), не послали телеграмму… Капитан резко отдает штурвал от себя (всё надо сделать очень быстро), и перегрузка достигает значения «0» (по факту даже еще меньше, минус один с чем-то)– невесомость… И дальше события развиваются стремительно: физиологически пилот подсознательно уверен, что он управляет СОБОЙ. А как же иначе? Пилот крутит штурвал влево и летит влево, он тянет штурвал на себя и летит вверх… Мы все такие. При перегрузке «0» экипаж «повис» на ремнях, оторвавшись от своих кресел, и инстинктивно, вполне ожидаемо, первым желанием было вернуть себя в привычное положение, вновь «усадить» себя в кресло. Управляя (как ему кажется) своим телом, пилот еще больше отдает штурвал «от себя», чтобы наконец ощутить «твердь» под своим задом, но вся беда в том, что мы управляем САМОЛЕТОМ, а не собой. Самолет еще круче пикирует к земле.
Помимо этого, радиовысотомер при больших углах пикирования начинает измерять наклонную дальность, то есть при фактическом резком уменьшении высоты показания радиовысотомера росли, и прибор показывал набор.
Хотя нет, раз просят, напишу.
Общее:
Radar altimeters are an essential part in ground proximity warning systems (GPWS), warning the pilot if the aircraft is flying too low or descending too quickly. However, radar altimeters cannot see terrain directly ahead of the aircraft, only that below it; such functionality requires either knowledge of position and the terrain at that position or a forward looking terrain radar. Radar altimeter antennas have a fairly large main lobe of about 80° so that at bank angles up to about 40°, the radar detects the range from the aircraft to the ground (specifically to the nearest large reflecting object). This is because range is calculated based on the first signal return from each sampling period. It does not detect slant range until beyond about 40° of bank or pitch. This is not an issue for landing as pitch and roll do not normally exceed 20°.
В любом случае, при постоянном угле тангажа/крена, радиовысота будет уменьшаться, а не расти.
Возможно, влияние оказало и то, что на данном самолете стояли разные рулевые машинки в канале управления рулем высоты, но пока вопрос технической исправности до конца не исследован.
Настало время сказать еще одну очень важную вещь. Большинство из нас упражнение «UPSET RECOVERY» проходит на FFS (Full Flight Simulator), дорогом устройстве с шестью степенями свободы, как раньше казалось, полностью имитирующим движение самолета и ощущения полета. Однако совсем недавно американцы, а затем EASA и ICAO, признали: пока не существует изделия, позволяющего на земле имитировать все ситуации реального полета, например, невесомость и отрицательные перегрузки. Тренировки этого упражнения на подвижном тренажере создают иллюзию легкости вывода из сложного пространственного положения, приучают запоминать неверные ощущения, ведь современные тренажеры предназначены лишь для имитации приближения к сваливанию, а не самого сваливания…
Dос 10011 ИКАО «Руководство по подготовке для предотвращения попадания самолета в сложные пространственные положения и вывода из них» 2014 года говорит, что уж лучше упражнение «UPSET RECOVERY» выполнять на дешевом неподвижном FBD (Fix-Based Device). В этом случае мы отрабатываем правильную моторику движений, но не учим запоминать неправильные ощущения.
Возможно, после ростовской трагедии кто-то предложит всех линейных пилотов периодически «вывозить» на штопор, отрицательные перегрузки и т.д. на реальном самолете. Сразу скажу: по моему мнению, это нерационально, напрасная трата времени и денег. В условиях низкой периодичности таких тренировок это все равно не поможет, к тому же все самолеты различны в пилотировании, и отработка упражнения на Ту-154 не будет полезной для пилотов воздушных судов Boeing и Airbus.
Я от себя добавлю - учитывая количество пилотажных самолетов в стране, и уровень их надежности (который очень невысок, судя по частым катастрофам по техпричинам), оплата страховки и самих программ будет значительной. При том, что эффективность данных тренировок не очевидна по вышеизложенным причинам.
Надо сделать так, чтобы линейные пилоты не попадали в сложные ситуации, и ниже мы будем говорить именно об этом. Марк Галлай в свое время дал абсолютно точное определение тому, каким должен быть пилот: «Отличный пилот – это пилот, который благодаря отличному мышлению никогда не попадет в ситуацию, при которой ему придется демонстрировать отличные навыки».
Давайте для начала добавим терпимости к непреднамеренным ошибкам. Этому нас учит Приложение 19 к Чикагской Конвенции – Система управления безопасностью полетов, которое успешно внедрено в ведущих авиакомпаниях РФ (ЮТэйр (на первом месте :))) ), Аэрофлот, S-7 (видимо, S7) и т.д.) Давайте сделаем так, чтобы, совершив ошибку (или даже нарушение (про нарушение - то есть, осознанное, намеренное отступление от дисциплины - очень скользко! Должно быть основание с т.з. БП, а не все случаи подряд) в полете, пилот не думал о том, что с ним теперь будет, накажут его или нет, не думал о том, как скрыть то, что уже произошло… Напомню, пока еще самолет цел и все живы… Пусть пилоты думают об одном – как благополучно завершить рейс (воистину так). Кто-то из философов сказал: «награждают не за что-то, а ради чего-то». Иными словами, награда – это взгляд скорее не в прошлое, а в будущее. Так же «культура ненаказания» – это попытка нормализовать ситуацию сейчас и сигнал тем, кто допустит ошибку в будущем, о том, что данное правило «работает».
В РУБП авиакомпании ЮТэйр акцентируется внимание на том, что если пилот допустил ошибку или даже нарушение, но в какой-то момент признал свое неверное поведение, не скрывая ни от кого данного факта, «взял курс» на минимизацию риска и выбрал самое безопасное решение, – значит, у него есть иммунитет от наказания (впрочем, если будет рецидив, и подобное поведение будет повторяться, вряд ли мы станем долго терпеть).
Жалко, но не все зависит от нас. Сейчас в работу авиаторов все чаще вмешиваются силовики, чья роль в стране постоянно растет. На авиаторов оказывается избыточное (помните о мере) давление. Заверяю – безопасностью полетов управляют не террористы и урки, не вредители и американские наймиты!
Нужны примеры? На ряде российских аэродромов после ухода на второй круг (по любой причине) сержант линейного отделения полиции может вызвать командира ВС в отделение и потребовать написать объяснительную записку о причинах ухода, угрожая задержать рейс. Аналогично силовики поступают в случае отказа любого агрегата (а техника отказывала и будет отказывать) или задержки рейса. Авиакомпания за неделю получает несколько запросов от местной прокуратуры, следственного комитета и т.д. с требованием представить характеристики на пилотов, которые сами же обнаружили неисправность (где, что, когда каждый из них окончил, оценочный лист, графики проведения тренажерной подготовки и линейных проверок), а также огромный объем информации по авиатехнике (какие виды работ, когда и кем выполнялись).
В авиации не принято отказываться от любой помощи (это одна из составляющих высокой культуры безопасности полетов), но когда вместо хирурга со скальпелем к лечению пытается приобщиться мясник с топором, я чувствую некоторый дискомфорт.
Полностью разделяю и поддерживаю про силовиков. Очень трудно внедрять культуру ненаказания, когда из прокуратуры получаешь предписание о... применении наказания с требованием отчитаться в указанный срок.
К управлению безопасностью полетов привлекают лучших профессионалов, и учат их годами. В этом вопросе нужна особая деликатность и осторожность, а не сталинские методы наведения порядка. И главное: вся эта «мышиная возня» страшно отвлекает от работы профессионалов. Мне кажется, именно об этом уже не раз говорил наш президент.
Самолёт – далеко не самое опасное место в мире.
Ежегодно от лягания ослов на планете погибает порядка 50 000 человек, еще 50 000 гибнет от падения кокосов на головы прохожих, а коммерческая авиация за год теряет порядка 500 человек (это во всем мире).
Интересная статистика. Википедия несколько преуменьшает риск смерти от кокосов: https://en.wikipedia.org/wiki/Death_by_coconut
Прекрасные показатели, уж получше, чем у автомобилистов, но увы, люди на транспорте гибли и будут гибнуть, пока транспорт существует. Но ведь у авиаторов получается добиться хороших результатов, так занимайтесь отраслями, где дело обстоит хуже, или бандитами и террористами.
Теперь главное: давайте вместе подумаем, что можно сделать, чтобы не попадать в условия, когда придется демонстрировать «отличные навыки». Все последние катастрофы происходили ночью, при ручном режиме управления. Мне кажется, что в сложных условиях, ночью, когда экипаж устал, желательно по максимуму использовать автоматику, имеющую разные виды защиты от ошибки. Отказываться от помощи, которую дарит нам прогресс, просто неразумно.
Авиакомпании должны иметь в РПП указания подобного рода. То есть, "Политику автоматизации".
Тогда заметим, что полностью автоматический заход по давлению аэродрома QFE невозможен (эрбасники клянутся, что у них возможен), следовательно, перестройка органов ОрВД на заход по приведенному давлению QNH могла бы быстро улучшить состояние с безопасностью полетов для ВС иностранного производства и современных российских ВС (их сейчас подавляющее большинство). Формально заход по QNH на международных аэродромах не запрещен, но даже тут утвержденная фразеология радиообмена для диспетчеров не позволяет его выполнять.
Андрей, многие компании давно уже одобрили свое право летать по QNH в РПП, причем, соверешенно не нарушая требования ФП и ФАП. Что мешает ЮтЭйру?
Почему же лучше заходить на посадку по приведенному давлению QNH, а не по QFE?
Во-первых, производители ВС Boeing и Airbus вообще не предусматривают возможности захода на посадку по QFE (на самом деле, предусматривают), а значит, существуют финансовые риски, связанные со страхованием воздушных судов в западных банках. Помимо этого, учтем:
- Невозможность использования режима LNAV (горизонтальная навигация). Есть точки на схеме, которые привязаны не к географическим координатам, а к высотам.
- Невозможность захода RNP approach – как следствие, существенное повышение эксплуатационного метеоминимума.
- Серьезные риски при заходе на посадку в горной местности (были катастрофы).
- Большие риски, вследствие ошибки экипажа, если после взлета он забудет установить стандартное давление 760 мм рт. ст.
- Низкий уровень автоматизации полета, повышение нагрузки на экипаж.
- Снижение информативности (данные и предупреждения, которые FMS выдает пилотам), а также блокирование опции «защита от ошибки».
-Несоответствия и существенные различия в процедурах захода на посадку в РФ и за границей (совершенно разные «правила игры»).
Вывод: Требуется внесение изменений в АИП России (пока заход по QNH допускается только в международных аэропортах) и нормативную документацию ОрВД, регламентирующие правила ведения радиосвязи, что облегчит выполнение захода на посадку по QNH на всей территории РФ.
Наверное, все же не в АИП (это всего лишь публикация аэронавигационной информации), а в Федеральные Правила Использования воздушного пространства, (Пр. Прав. 138), в Федеральные авиационные правила выполнения полетов в воздушном пространстве РФ (Пр. МТ 136), ФАП Подготовка и выпонение полетов в гражданской авиации РФ (Пр. МТ 128). и прочие. Как только эти изменятся, изменится и АИП.
Летайте безопасно!
Journal information